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基层门诊医疗 当居民健康“守门人”
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基层门诊医疗 当居民健康“守门人”


 

 

    为提高居民医疗健康保障水平,我市在全国率先探索基层门诊医疗保障,发挥社区医疗作为居民健康“守门人”的作用,引导参保人主动到基层就医,不仅缓解了居民“看病难”“看病贵”问题,还进一步壮大了基层医疗服务力量。 2016年,全市社区门诊统筹签约总人数达533万人。 
内容 
建立多层次门诊保障体系 
    门诊保障制度是医疗保险制度的重要组成部分。我市立足社区医疗机构实施门诊统筹,并把门诊大病下沉至社区管理,积极发挥医保经济杠杆对医疗资源的撬动作用,培育基层医疗机构发展,促进基层医疗服务平台建设,实行基层首诊和双向转诊,引导参保人到基层签约家庭医生,到基层进行健康与慢性病管理,初步形成了“小病进社区、大病上医院、健康护理回社区”的分级诊疗格局。 
    市社保局医疗保险门诊与慢性病管理处处长马青介绍,我市基层门诊保障主要分为普通门诊保障和特殊门诊保障。普通门诊保障,又称门诊统筹,主要保障常见病、多发病等,全部依托基层社区医疗机构开展,实行家庭医生联系人制度,引导参保人到社区签约就诊。社区门诊统筹主要保障基本药物和常规诊疗项目,包括475种西药、338种中成药、中草药、74项常用基础诊疗项目、12项查体项目。社区门诊统筹实行基层首诊、双向转诊,并实施健康管理,社区医疗机构为签约人建立健康档案,开展慢性病干预、健康教育、基本医疗服务等。 
    而特殊门诊保障,又称门诊大病,主要保障门诊费用高昂的慢性病和重大疾病。青岛市的门诊大病实行按病种管理,目前共有55个病种组合纳入保障范围,考虑到社区医疗机构现有的医疗服务能力以及健康慢性病管理的发展方向,青岛将高血压糖尿病合并发心脑肾并发症等21个门诊大病限额病种下沉至社区医疗机构管理。 2016年起,依托社区医疗机构探索高血压医保慢病管理试点,对经筛查为H型高血压的参保患者进行干预治疗、健康指导、药品优惠,预防和控制脑卒中事件发生风险。 
特点 
与社区定点医疗机构签约 
    社区门诊统筹和门诊大病政策覆盖了全市城镇职工和城乡居民,目前参保人数达到820多万。全市参保人均可自主选择一家社区定点医疗机构签约并享受门诊统筹待遇,参保人若选择签约乡镇卫生院或社区卫生服务中心,可同时签约其一体化管理的村卫生室。定点社区医疗机构无正当理由,不得拒绝参保人签约。社区医疗机构具有就近服务、上门服务等地域优势,并且能够跟踪病情发展,提供及时的医疗服务和慢病管理建议。社区门诊统筹保障常见病、多发病等基本的就诊、检查、用药需求,费用一般较低,设置了封顶线。 
    另外,卫计部门和社保部门联合开展了以慢性病患者为重点的家庭医生签约服务工作。签约服务内容包括了公共卫生服务、基本医疗服务、重点人群健康服务和个性化健康服务四大类。通过加强医保支付衔接、完善考核激励机制等举措,调动家庭医生签约服务积极性,助推形成家庭医生作为居民健康和医保经费双重守门人的格局。 
惠民 
社区门诊统筹不设置起付线 
    据了解,社区门诊统筹政策,不设置起付线,不限制病种。参保职工、居民一档、居民二档(含少年儿童)报销比例分别为60%、50%、40%,年最高保障限额分别为1120元、720元、300元,大学生报销比例70%。参保人使用基本药物的医疗费报销比例再提高10个百分点,在实行基本药物的公办社区医疗机构的一般诊疗费报销90%。 
    社区门诊大病政策通过降低基层就医起付线、提高基层就医报销比例,拉开与综合医院特别是大医院的报销档次,引导参保人到基层就医。社区门诊大病起付线为200元,为二、三级医院的2/5、1/4。参保职工社区门诊大病报销比例为92%,超过病种限额部分报销比例为70%,居民一档、二档社区门诊大病报销比例分别为80%、75%,均高于二级、三级医院。少年儿童和大学生社区门诊大病报销比例为90%,也高于二、三级医院。成年居民在实行基本药物制度的定点社区机构使用基本药物的医疗费,报销比例再提高10个百分点。 
成效 
改变就医习惯缓解看病难 
“基层门诊保障制度逐步改变了人们到大医院就医习惯,缓解了看病难问题。 ”马青告诉记者,青岛市通过降低基层就医起付线、提高基层就医报销比例、开辟双向转诊绿色通道、提供健康管理服务等待遇政策倾斜或相关优惠政策,吸引促使参保人自愿主动选择基层就医、基层首诊,把常见小病、慢性病患者留在基层门诊,分流了大医院门诊就医人群,大医院门诊量进一步下降,青岛2016年基层就诊人次达2600多万,占全市总医疗人次的48%,一定程度上缓解了看病难问题。 
    社区门诊统筹和门诊大病政策不仅保障了参保人常见病、慢性病的基本诊疗需求,还通过政策杠杆,如降低减免基层就诊起付线、提高基层就诊报销比例等,减轻了参保患者的个人医疗费负担。统计数据显示,2016年社区门诊统筹次均费用不到60元。社区门诊统筹还通过报销40%-60%,进一步降低了个人自负费用。医保优惠政策把病情不严重的患者留在了基层,缓解了“门诊挤住院”现象,避免造成医疗资源的浪费和医疗费用的不合理增长,提高了医保基金的使用绩效。 
    另外,这种模式还助推了分级诊疗,促进了基层医疗机构长足发展。数据显示,全市开展门诊统筹业务的社区医疗机构从2011年260家迅速增长到2016年1384家,其中民营医疗机构占比90%以上。社区医务人员的素质也有了很大提高。 
新闻延伸 
基层门诊签约减轻患者看病贵 
    据了解,2016年,全市社区门诊统筹签约总人数达533万人,医保统筹金支付8.36亿元;社区门诊大病保障总人数达16.2万人,医保统筹金支付7.29亿元。作为基层门诊医疗机构,青岛市南健联医院2011年门诊统筹签约人数为3000多人,门诊大病定点签约数为近1500人,全院年门诊量3.2万人次。而到了2016年,门诊统筹签约人数增加到近1.3万人,门诊大病定点签约人数也增加到2500多人,全院年门诊量5.4万人次。市南健联医院负责人介绍,不管是门诊统筹签约还是门诊大病签约人数都有显著增加。负责人给记者算了一笔账,李女士是健联医院门诊大病定点签约患者,她患有高血压合并心、脑、肾等并发症,2016年总花费约5500元,医保报销约4500元,自负费用只有900多元。苗女士同样是门诊大病患者,患高血压合并心、脑、肾等并发症,去年的总花费为4100多元,统筹3500多元,自己负担约600元。 

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